様式第１号（第３条関係）
立山町ふるさと納税返礼品提供事業者登録申請書

　　年　　月　　日
立山町長　様

　立山町ふるさと納税返礼品提供事業者募集要綱第３条の規定に基づき、下記のとおり申請します。
所在地	〒　　　－　　　　
	
事業者名	(ﾌﾘｶﾞﾅ)	         
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　    	
代表者役職・
氏名	(ﾌﾘｶﾞﾅ)	
事業者情報	電話番号：
ＦＡＸ：
メールアドレス：
ホームページ：　□有　　□無　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
業種・
業務内容	
	
担当者連絡先
※代表者名・事業者情報と異なる場合のみご記入ください。
	(ﾌﾘｶﾞﾅ)
担当者名：
電話：
ＦＡＸ：
メールアドレス：	
要件の確認
※□にチェックをいれてください。	□	　町内に本社（本店）、支社（支店）、事業所又は工場のいずれかがあり、町内で生産、製造、加工又はサービスの提供（販売・体験を含む。）を行っている法人、その他団体又は個人事業者（以下「事業者」という。）である。
□	　町外の事業者で、町内で生産された農産物等を原料に加工・製造・販売を行い、町をPRしている。
□	　町税等に未納がない。
□	　各種法令等を遵守した生産、製造、加工又はサービスの提供を行っている。
□	　代表者等が、暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77号）に掲げる暴力団の構成員等でない。
□	　立山町個人情報保護条例（平成16年立山町条例第23号）及び関係法令を遵守し、個人情報を適切に取り扱うことができる事業者である。