様式第１号（第３条関係）
立山町ふるさと納税返礼品登録申請書
　　年　　月　　日
立山町長　様
所在地		
		
事業者名		
		
代表者氏名	　	

　立山町ふるさと納税返礼品選定要綱第３条の規定に基づき、次のとおり申請します。

返礼品名称	ﾌﾘｶﾞﾅ	
		
返礼品等について	種類	□ 農産品（加工食品含む）
□ 工芸品（製品含む）
□ 体験型サービス	
	内容
（規格・サイズ・容量等）	

	
	返礼品等の説明 
（アピールポイント等）	（ホームページ、パンフレット等で商品の紹介に使用しますので、商品の特性や魅力が伝わるように、できるだけ詳細に記入してください。）

	
	受付・発送可能期間	□ 通年
□ 期間限定（　　　　月～　　　　月）　
□ 個数限定（　　　　個限定）
□ 完全事前予約制	
返礼品等について	賞味期限・
利用期限	□	無し　　□ 有り（　　　　　　　　　　　　　）	
	発送方法	□	常温　　　□ 冷蔵　　　□ 冷凍	
	受注後、発送までに要する日数	□	受注後　　日　　□ その他（　　　　　　　　　　　）	
	その他の注意事項	離島への配送　:　□ 可　　□ 不可
北海道、沖縄県への配送　：　□ 可　　□ 不可	
		（商品の保管方法・活用方法や賞味期限等）

	価格	円
(梱包費・消費税及び地方消費税額を含む。送料は含まない）	
	梱包後のサイズ	縦　　　㎝×横　　　㎝×高さ　　　㎝	
	返礼品等の要件	□ 町内で生産、製造、加工されているもの　
□ 町内の原材料を使用しているもの
□ 町内でサービスの提供が受けられるもの　　
□ その他
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	返礼品と町との関わりについて	（返礼品提供によって、町の魅力発信、地域経済の活性化にどうつなげていくのか、自由にご記入ください。）

	
	返礼品の画像等	□ 現物と同様　　　□ イメージ画像	
	画像の著作権	□ 著作権を持っている
□ 第三者に委託して撮影し、著作権の移転を受けている
□ 第三者から利用の許諾を受けている	
※この様式は１商品につき、１枚作成してください。
※画像を添付してください。