様式第11号(別表関係)

し尿及び浄化槽汚泥収集、運搬状況報告書(　年　月分)

　	住所
氏名　　　　　　　　　　　　印	
	(法人にあっては、事務所の所在地、名称及び代表者の氏名)	

　立山町廃棄物の減量化及び適正処理等に関する規則第11条の規定により、次のとおり報告します。
区分	収集状況	備考	
	件数	収集量	　	
し尿	一般汲取り	　	　	　	
	特殊汲取り	　	　	　	
	小計	　	　	　	
浄化槽汚泥	一般汲取り	　	　	　	
	特殊汲取り	　	　	　	
	小計	　	　	　	
計