様式第6号(第4条関係)
　
　
　
　	保険区分
※	1	2	3	4	5	6	
		被保険者社保	被扶養者社保	一般被保険者国保	被保険者国保退職	被扶養者国保退職	国保組合	
※決裁	　	　	　	　	受付	年　　　月　　　日	
					決定	年　　　月　　　日	
					支給	年　　　月　　　日	
※　助成内訳	保険診療合計金額
	控除額	交付決定額

		社会保険等負担分	　公費負担その他の分	計
		
	円	円	円	円	円	
重度心身障害者等医療費(療養費払)助成申請書
年　　月　　日
　　　　富山県中新川郡立山町長　様	
申請者	住所
氏名　　　　　　　　　印	
　次のとおり重度心身障害者等医療費の助成を申請します。	
受給資格番号	　	加入保険	被保険者証記号番号	　	
受給者	氏名	男・女		保険種別	協・組・船・共	国	
	生年月日	年　　月　　日		保険者名	　	
　　　　　　　　　　　　　　年　　　月分　　保険診療領収書　(入院・入院外)	
受給者名	　	保険診療合計点数	点	社会保険等負担点数	点	
公費負担額	円　					
一部負担金領収額	　　　　　　　　 円	左記金額には保険診療以外は含まれていません。	
　上記のとおり領収しました。
　　　　　　　年　　　月　　　日	医療機関等の所在地名称
開設者氏名　　　　　　　　印	
　なお、支給決定額は次の口座へ振込んでください。
氏名　　　　　　　　　印	
口座名義	　	金融機関名	　	当座・普通預金番号	　	
			　		　	
　注　1　この用紙は、医療機関等に診療金額をいったん支払い、その後で市町村から助成を受ける場合に使います。(県外病院等の場合)
　　　2　申請は、診療月ごと入院、入院外別に行ってください。
　　　3　太枠の欄は、医療機関等で記入してもらってください。ただし、この欄に準じた項目の入った領収書をもらった場合、これにかえることができます。
　　　4　※欄は、市町村で記入します。