様式第6号の2(第4条関係)
※　決裁	　	　	　	　	保険区分	1	2	3	4	5	6	
						被保険者社保	被扶養者社保	一般被保険者国保	被保険者国保退職	被扶養者国保退職	国保組合	
	　	　	　	　								
					受付	年　　　月　　　日	
					決定	年　　　月　　　日	
					支給	年　　　月　　　日	
※助成内容	保険診療合計金額	控除額	助成決定額	
		保険負担分	公費負担分	附加給付等	一部負担金	計		
	円	円	円	円	円	円	円	
重度心身障害者等医療費(療養費払)助成申請書

年　　月　　日

　　　　富山県中新川郡立山町長　様	
申請者	住所
氏名　　　　　　　　　印	
　下記のとおり重度心身障害者等医療費の助成を申請します。	
受給資格番号	　	加入保険	被保険者証記号番号	　	
受給者	氏名	男・女		保険種別	協・組・船・共	国	
	生年月日	年　　月　　日		保険者名	　	
　　　　　　　　　　　　　　年　　　月分　　保険診療領収書　(入院・入院外)	
受給者名	　	保険診療合計点数	点	育成医療等公費負担点数	点	
一部負担金領収額
(保険診療分)	　	計	
		　　　　　　　　　　　円	
　上記のとおり領収しました。
　　　　　　　年　　　月　　　日	医療機関等の所在地名称
開設者氏名　　　　　　　　印	
　なお、支給決定額は下記の口座へ振込んでください。
氏名　　　　　　　　　印	
口座名義	　	金融機関名	　	当座・普通預金番号	　	
			　		　	
　注　1　この用紙は、医療機関等に診療金額をいったん支払い、その後で市町村から助成を受ける場合に使います。　　　2　申請は、診療月ごと入院、入院外別に行ってください。
　　　3　太枠の欄は、医療機関等で記入してもらってください。ただし、この欄に準じた項目の入った領収書をもらった場合、これにかえることができます。
　　　4　※欄は市町村で記入します。