様式第１号（第４条関係）
　　年　　月　　日
立山町長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　（申請者）　住　所　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　※
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※本人が署名することで押印の省略可。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話

立山町環境保全型住宅設備等普及促進事業行政ポイント付与申請書

　立山町環境保全型住宅設備等普及促進事業行政ポイントの付与を受けたいので、立山町環境保全型住宅設備等普及促進事業行政ポイント付与要綱第４条の規定により、必要書類を添えて申請します。
記
対象家屋住所	立山町　　　　　　　　　　　　　　　　　	
工事内容	□エアコン
□高効率給湯器への交換(ｴｺｷｭｰﾄ･ｴｺｼﾞｮｰｽﾞ･ｴｺﾌｨｰﾙ･ｴﾈﾌｧｰﾑ･ﾊｲﾌﾞﾘｯﾄﾞ)	
現在の設備	(メーカー名)　　　　　　　　　(型式)	
設置予定設備	(メーカー名)　　　　　　　　　(型式）	
工事期間	　　　　　年　　　月　　　日～　　　　　　年　　　月　　　日	
総事業費	　　　　　　　　　　　　　　　　　　円（税込み）	
付与対象経費	　　　　　　　　　　　　　　　　　　円（税込み）	
付与請求ポイント	　　　　　　　　　　　　　　　　　　ポイント	
たてポカードNo.	　　　　　　　　　　－　　　　　　（カード裏面を参照）	
住宅の所有状況等	(対象住宅の所有)　□自己所有(同居世帯の所有含む)　　□借家	
	(所有者の同意)　□得ている　　□得ていない	
他支援制度適用	有　・　無（有の場合：　　　　　　　　　　　　　　　　）	
工事業者	(事業者住所)	
	(名称)	

【添付書類】
⑴　住宅位置図（近居の場合は、各々の住宅の位置図）
⑵　平面図（工事箇所がわかるもの）
⑶　工事見積書の写し（補助対象工事と補助対象外がわかるもので、施工業者の記名押印があるもの）
⑷　導入設備のカタログ（仕様、環境性能等が確認できるもの）
⑸　補助対象工事箇所の施工前写真
⑹　その他町長が必要と認める書類

調査同意書
　私の世帯（立山町環境保全型住宅設備等普及促進事業の対象となる世帯）について、要件確認のため、必要に応じ次の調査項目について調査することに同意します。
　１．町税等の納付状況
　２. 住民登録状況
　　　　　　　年　　　月　　　日
申請者氏名：　　　　　　　　　　　　　※
　　　　　　※本人が署名することで押印の省略可。

（別紙）複数申請用

対象家屋住所	立山町　　　　　　　　　　　　　　　　　	
工事内容	□エアコン
□高効率給湯器への交換(ｴｺｷｭｰﾄ･ｴｺｼﾞｮｰｽﾞ･ｴｺﾌｨｰﾙ･ｴﾈﾌｧｰﾑ･ﾊｲﾌﾞﾘｯﾄﾞ)	
現在の設備	(メーカー名)　　　　　　　　　(型式)	
設置予定設備	(メーカー名)　　　　　　　　　(型式）	
工事期間	　　　　　年　　　月　　　日～　　　　　　年　　　月　　　日	
総事業費	　　　　　　　　　　　　　　　　　　円（税込み）	
付与対象経費	　　　　　　　　　　　　　　　　　　円（税込み）	
付与請求ポイント	　　　　　　　　　　　　　　　　　　ポイント	
住宅の所有状況等	(対象住宅の所有)　□自己所有(同居世帯の所有含む)　　□借家	
	(所有者の同意)　□得ている　　□得ていない	
他支援制度適用	有　・　無（有の場合：　　　　　　　　　　　　　　　　）	
工事業者	(事業者住所)	
	(名称)	

様式第４号（第７条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
立山町長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（申請者）　住　所　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※本人が署名することで押印の省略可。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話

立山町環境保全型住宅設備等普及促進事業完了届

　先に付与決定を受けた立山町環境保全型住宅設備等普及促進事業が完了しましたので、立山町環境保全型住宅設備等普及促進事業行政ポイント付与要綱第７条の規定により、必要書類を添えて完了報告いたします。
記
１．総事業費（実績額）　　　　金　　　　　　　　　円（税込み）
２．行政ポイント付与対象経費（実績額）
　　　　金　　　　　　　　　円（税込み）
３．付与請求ポイント　　　　　　　　　　　　　　　ポイント
４．実施した事業
対象家屋住所	立山町　　　　　　　　　　　　　　　　　	
工事内容	□エアコン
□高効率給湯器への交換(ｴｺｷｭｰﾄ･ｴｺｼﾞｮｰｽﾞ･ｴｺﾌｨｰﾙ･ｴﾈﾌｧｰﾑ･ﾊｲﾌﾞﾘｯﾄﾞ)	
付与決定通知書
番号及び日付	(番号)　　　　　第　　　　号　　(日付)　　　　　年　　　月　　　日	
完了年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
【添付書類】
⑴　工事請負契約書の写し
⑵　領収書の写し（施工業者の記名押印があるもの）
⑶　精算後の工事内訳明細書の写し（補助対象工事と補助対象外工事がわかるもので、施工業者の記名押印があるもの）
⑷　保証書の写し（年月日、購入者欄、販売店欄、型式・製造番号等全て記載してあるもの）
⑸　補助対象工事箇所の完成写真
⑹　その他町長が必要と認める書類