様式第１号（第５条関係）
年　　　月　　　日
立山町長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（申請者）住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話

立山町薪ストーブ等普及促進事業行政ポイント付与申請書

　立山町薪ストーブ等普及促進事業行政ポイントの付与を受けたいので、立山町薪ストーブ等普及促進事業行政ポイント付与要綱第５条の規定により、必要書類を添えて申請します。
記
対象家屋住所	立山町	
工事内容	□薪ストーブの設置、交換
□ペレットストーブの設置、交換	
現在の設備	（メーカー名）　　　　　　　　　（型式）	
設置予定設備	（メーカー名）　　　　　　　　　（型式）	
工事期間	　　　　　年　　月　　日～　　　年　　月　　日	
総事業費	　　　　　　　　　　　　　　　　　円（税込み）	
付与対象経費	　　　　　　　　　　　　　　　　　円（税込み）	
付与請求
ポイント	　　　　　　　　　　　　　　　　　ポイント	
他支援制度適用	有（支援制度名称：　　　　　　　　）　　無	
工事業者	事業者住所：	
	事業者名　：	

【添付書類】
①	住宅位置図
②	平面図（設置箇所がわかるもの）
③	見積書（コピー可）
④	ストーブのカタログ
⑤	設置箇所前の写真
⑥	その他町長が必要と認める書類

調査同意書
　私の世帯（立山町薪ストーブ等普及促進事業の対象となる世帯）について、要件確認のため、必要に応じ下記の調査項目について調査することに同意します。

1	町税等の納付状況調査
2	住民登録状況調査

　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日

　申請者氏名：

受付印

様式第２号（第６条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　　　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　立山町長

立山町薪ストーブ等普及促進事業行政ポイント付与決定通知書

　　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった立山町薪ストーブ等普及促進事業行政ポイント付与申請については、立山町薪ストーブ等普及促進事業行政ポイント付与要綱第６条の規定により行政ポイントの付与を決定したので通知します。
　なお、申請内容に変更が生じた場合には、同要綱第７条の規定により、直ちに届出してください。

記

　付与決定ポイント数　　　　　　　　　　ポイント

様式第３号（第７条関係）
年　　月　　日

立山町長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　（申請者）　住　所
　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名
　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話

立山町薪ストーブ等普及促進事業行政ポイント付与決定（変更・中止）届出書

　先に認定を受けた立山町薪ストーブ等普及促進事業の申請内容を（変更・中止）したので、立山町薪ストーブ等普及促進事業行政ポイント付与要綱第７条の規定により届出します。

□	申請の一部に変更があります。
付与決定通知書番号及び日付	（番号）　　　第　　　　　号
（日付）　　　年　　月　　日	
変更理由及び内容		

□	申請をすべて中止します。
付与決定通知書番号及び日付	（番号）　　　第　　　　　号
（日付）　　　年　　月　　日	
中止の理由		

様式第４号（第８条関係）
年　　月　　日

立山町長　様

（申請者）　住　所
　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名
　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話

立山町薪ストーブ等普及促進事業完了届

　先に付与決定を受けた立山町薪ストーブ等普及促進事業が完了しましたので、立山町薪ストーブ等普及促進事業行政ポイント付与要綱第８条の規定により、必要書類を添えて完了報告いたします。

記

１　総事業費（実績額）　　　　金　　　　　　　　円（税込み）

２　行政ポイント付与対象経費（実績額）
　　　　　　　　　　　　　　　金　　　　　　　　円（税込み）

３　付与請求ポイント　　　　　　　　　　　　　　ポイント

４　実施した事業
対象家屋住所	立山町	
工事内容	□薪ストーブ　　□ペレットストーブ	
付与決定通知書番号
及び日付	番号　　　第　　　　号
日付け　　　年　　月　　日	
完了年月日	　　　　年　　　月　　　日	
　　【添付書類】　
①	工事請負契約書の写し
②	領収書の写し（施工業者の記名押印があるもの）
③	清算後の工事内訳明細書の写し（補助対象工事がわかるもので、施工業者の記名押印があるもの）
④	保証書の写し（年月日、購入者欄、販売店欄、型式製造番号が記載してあるもの）
⑤	補助対象工事箇所の完成写真
⑥	その他町長が必要と認める書類

様式第５号（第９条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　　　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　立山町長

立山町薪ストーブ等普及促進事業行政ポイント付与決定取消通知書

　　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった立山町薪ストーブ等普及促進事業行政ポイントについては、次のとおり付与決定を取り消ししたので、立山町薪ストーブ等普及促進事業行政ポイント付与要綱第９条の規定により通知します。

記

１　取消ポイント数　　　　　　　　　　　ポイント

２　取消の理由

様式第６号（第10条関係）
第　　　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　立山町長

立山町薪ストーブ等普及促進事業行政ポイント付与決相当返還請求書

立山町薪ストーブ等普及促進事業行政ポイント付与要綱第10条の規定により、次のとおり行政ポイント付与相当額の返還を請求します。

記

１　返還金額　　　金　　　　　　　　　　円

２　返還期限　　　　　　　　年　　　月　　　日

３　返還方法　　　納付書により返還