様式第1号（第3条関係）
年　　月　　日

　立山町長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　立山町　　　　　　　　　番地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　　　　　　　　　

ひとり暮らし高齢者等除雪支援事業助成金交付申請書

次のとおり、ひとり暮らし高齢者等除雪支援事業助成金の交付を受けたいので申請いたします。なお、本申請に伴う助成の適否決定のため、私が属する世帯状況や税情報等の必要な事項について、貴職が調査又は関係機関に照会することに同意します。
記
世帯の状況
（該当の項目に
○をつけて下さい）	　　　高齢者のひとり暮らし又は夫婦世帯
　　　高齢者と中学生以下の世帯
　　　障害者のひとり暮らし世帯
　　　高齢者と障害者の世帯
　　　その他の世帯（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
申請額	金　　　　　　　　　　円	
除
雪
内
容	回数	〔1回目〕	〔2回目〕	〔3回目〕	
	実施日	　　　年　　月　　日	　　　年　　月　　日	　　　年　　月　　日	
	委託者	　　　　　　　　　　　　　			
	作業内容	屋根雪下ろし
住宅周辺の除雪	屋根雪下ろし
住宅周辺の除雪	屋根雪下ろし
住宅周辺の除雪	
	支払金額	金　　　　　　　　円	金　　　　　　　　円	金　　　　　　　　円	
振
込
口
座	金融機関	　　　　　　　　銀行・信用金庫・農協　　　　　　　　　支店	
	種別	普通　　・　　当座	
	番号	（右詰めでご記入下さい）　　　						　		
	（フリガナ）		
	口座名義		
※　添付書類　　除雪実施者の領収書
※　同一日に行われた2回以上の屋根及び住宅周辺の除雪作業は、１回の除雪作業とみなす。
担当民生委員
記入欄	上記のとおり相違ありません。
　　　　年　　月　　日
　　　　担当民生委員児童委員氏名　　　　　　　　　　　　　印