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  世帯人員申告書 

担当課
水道課 水道管理係
TEL:076(462)9959
様式サイズ
A4たて
書式ファイル
世帯人員申告書 ( PDF版PDF
添付書類
・在学証明書やアパートの賃貸契約書等、実際の住所が分かるもの
記載要領
1.右上に届出者住所・氏名(押印)・電話番号を記載します。
2.「使用者氏名」には世帯主の氏名を記載します。
3.「設置場所」には、実際に下水道(農業集落排水)を使用している場所の住所を記載します。
4.「住民基本台帳に記載された世帯人員」には、住民票に記載されている世帯人数を記載します。
5.「実際の世帯人員」には、実際に居住している世帯人数を記載します。
6.「理由」には“大学進学”や“単身赴任”等の具体的な事項を記載します。
7.「氏名」には、不在となる方の氏名を記載します。
8.「期間」には不在となる期間を記載します。
9.「添付書類」には不在を証明する書類の名称を記載します。
受付窓口
水道課 水道管理係窓口(庁舎1階)
受付時間
午前8時30分〜午後5時15分
(土・日、祝日及び年末年始は除く。) 
手数料
無料
その他
1部提出  郵送可 (FAX不可)
・農業集落排水をご利用のお宅で、水道水以外の水(井戸水など)を使用しており、かつ住民票を置いたまま学生・単身赴任等で長期不在になる方がある場合に世帯人数の変更を申告出来ます。

・住民票を異動している場合は申告不要です。

・これは農業集落排水をご利用の場合の様式です。中新川公共下水道をご利用の場合は中新川広域行政事務組合のホームページより様式をダウンロードできます。

中新川公共下水道の世帯人員申告書(PDEファイル:外部リンク)

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