妊産婦医療費（償還払）助成申請書

住民課 医療保険係 電話：076-462-9956

A4たて

• 助成申請書(Wordファイル:30.9KB)
• 申請書記入例(PDFファイル:105.3KB)

申請書の記入は記入例を参考にしてください。

1. 申請日・申請者の住所・氏名・電話番号を記入します。
2. 妊産婦の氏名・生年月日を記入します。
3. 加入保険を記入します。
4. 金融機関を記入します。

住民課 医療保険係窓口(庁舎1階）

午前8時30分～午後5時15分（土曜日・日曜日、祝日及び年末年始は除く。）
(注意)毎週月曜日は午後6時半まで窓口受付を延長しています。

1. 医療機関の領収書
   （妊産婦の氏名、診療明細（保険点数等）の記載してあるもの。記載のないレシートは不可。）
2. 健康保険の確認できるもの^※
3. 振込先の口座情報の分かるもの（通帳等）

※下記1から3のいずれか

1. 資格確認書
2. 資格情報のお知らせ（A4版のお知らせ全体）
3.  マイナポータルの健康保険情報画面（印刷または提示）

【対象者】
立山町に住所を有する、妊娠高血圧症候群、糖尿病、貧血、参加出血、心疾患、切迫早産のいずれかの疾病に該当すると医師が診断した妊産婦

【対象となる医療費】
医療機関で支払った医療費の内、該当疾病にかかる保険適用の自己負担分です。
自由診療費、入院時の食事療養費、私費分（薬の容器代、診断書料、予防接種など）については助成の対象になりません。
また、高額療養費、附加給付金等が支給される場合についても、それらの分は助成の対象になりません。