ひとり親家庭等医療費（療養払）助成申請書

住民課 医療保険係 電話：076-462-9940

A4たて

• 助成申請書(PDFファイル:128.2KB)
• 申請書記入例(PDFファイル:134.7KB)

申請書の記入は記入例を参考にしてください。

1. 受給者番号を記入します。
2. 申請者の住所・氏名を記入します。
3. 受診した方の氏名・生年月日を記入します。
4. 加入保険を記入します。
5. 金融機関を記入します。

住民課 医療保険係窓口(庁舎1階）

午前8時30分～午後5時15分（土曜日・日曜日、祝日及び年末年始は除く。）
(注意)毎週月曜日は午後6時半まで窓口受付を延長しています。

1. 医療機関の領収書
    （氏名、診療明細（保険点数等）の記載してあるもの。記載のないレシートは不可）
2. 印鑑
3. 保険証
4. 振込先の口座情報の分かるもの（通帳等）

1. ひとり親家庭（母子・父子家庭等）
2. 父または母が重度の障害により長期にわたって労働能力を失っている家庭
3. 父母のいない家庭

 (注意)但し、父、母、養育者、扶養義務者の方の所得制限等があります

上記に該当している児童（18歳になった日以降、最初の3月31日までの間にある児童）および、その児童を養育している父、母、または養育者です。

医療機関で支払った医療費の内、保険適用の自己負担分です。
自由診療費、入院時の食事療養費、私費分（薬の容器代、診断書料、予防接種など）については助成の対象になりません。
また、高額療養費、家族療養費等が支給される場合についても、それらの分は助成の対象になりません。

申請に基づいて認定していますので、役場住民課 医療保険係窓口で申請してください。