限度額適用・標準負担額減額認定申請書

住民課 医療保険係
電話：076-462-9956

A4たて

• 認定申請書（R6.4月〜）(PDFファイル:82.7KB)
• 認定申請書記入例（R6.4月〜）(PDFファイル:150KB)

1. 申請日及び認定証が必要な方の氏名、生年月日、被保険者番号、個人番号（マイナンバー）を記入します。
2. 世帯主の氏名、電話番号、住所、個人番号（マイナンバー）を記入します。
3. 上記以外の方が届け出される場合は届出者の氏名、電話番号、住所、個人番号（マイナンバー）生年月日、認定証が必要な方との関係を記入します。
4. 過去一年間の入院日数の合計が90日を超える場合は、入院日数や入院先の医療機関等を記入します。 （所得区分が非課税世帯の場合のみ）
5. この用紙と以下の必要なものをお持ちの上、役場窓口で手続きしてください。

住民課 医療保険係窓口(庁舎1階）

午前8時30分～午後5時15分（土曜日・日曜日、祝日及び年末年始は除く。）
(注意)毎週月曜日は午後6時半まで窓口受付を延長しています。

1. 被保険者証
2. 世帯主と適用対象者の個人番号がわかるもの（個人番号通知カード等）
3. 窓口で手続きする方の本人確認書類（運転免許証等）
4. （過去1年間の入院が90日を超える場合）入院日数が確認できる領収書等