限度額適用・標準負担額減額認定申請書

住民課 医療保険係
電話：076-462-9956

A4たて

• 認定申請書(PDFファイル:125.1KB)
• 認定申請書記入例(PDFファイル:281.3KB)

1. 申請日、被保険者証記号番号、世帯主住所・氏名・個人番号（マイナンバー）を記入、押印します。
2. 交付を受ける者（適用対象者）の氏名、生年月日、個人番号、世帯主との続柄、性別を記入、押印します。
3. 過去一年間の入院日数の合計が90日を超える場合は、該当に丸をつけ、入院日数や入院先の医療機関等を記入します。（所得区分が非課税世帯の場合のみ）
4. 対象者と同一世帯でない方が申請される場合は申請者の住所･氏名･個人番号･電話番号を記入します。
5. この用紙と以下の必要なものをお持ちの上、役場窓口で手続きしてください。

住民課 医療保険係窓口(庁舎1階）

午前8時30分～午後5時15分（土曜日・日曜日、祝日及び年末年始は除く。）
(注意)毎週月曜日は午後6時半まで窓口受付を延長しています。

1. 認め印
2. 被保険者証
3. 世帯主と適用対象者の個人番号がわかるもの（個人番号通知カード等）
4. 窓口で手続きする方の本人確認書類（運転免許証等）
5. （過去1年間の入院が90日を超える場合）入院日数が確認できる領収書等