子ども医療費（償還払）助成申請兼請求書

住民課 医療保険係 電話：076-462-9940

A4たて

• 助成申請書(PDFファイル:143.9KB)
• 申請書記入例(PDFファイル:241.2KB)

申請書の記入は記入例を参考にしてください。

1. 申請日・申請者（保護者）の住所・氏名・電話番号を記入します。
2. こどもの氏名・生年月日・年齢を記入します。
3. 加入保険を記入します。
4. 金融機関を記入します。

住民課 医療保険係窓口(庁舎1階）

午前8時30分～午後5時15分（土曜日・日曜日、祝日及び年末年始は除く。）
(注意)毎週月曜日は午後6時半まで窓口受付を延長しています。

1. 医療機関の領収書
   （こどもの氏名、診療明細（保険点数等）の記載してあるもの。記載のないレシートは不可。）
2. 印鑑
3. 保険証
4. 振込先の口座情報の分かるもの（通帳等）

【対象者】
立山町に住所を有する、生後から高校3年生までのこどもです。

【対象となる医療費】
医療機関で支払った医療費の内、保険適用の自己負担分です。
自由診療費、入院時の食事療養費、私費分（薬の容器代、診断書料、予防接種など）については助成の対象になりません。
また、高額療養費、家族療養費等が支給される場合についても、それらの分は助成の対象になりません。