不妊治療費助成金

1.医療保険各法による被保険者もしくは被扶養者である
2.生活保護を受けていないこと

3.夫婦間における妊娠を目的とし、配偶者以外から精子や卵子の提供を受けていないこと）

4.夫婦の両方及び治療した本人が町に住所を有し、居住している夫婦（事実婚を含む

5.夫婦及び同一世帯家族に町税等の滞納がないこと

6.治療期間の初日における妻の年齢が43歳未満であること

保険適用となる治療

・一般不妊治療（タイミング法、人工授精）

・生殖補助医療（体外受精、顕微授精、男性不妊治療）

※ただし、回数制限で保険診療とならなかった治療についても対象とします。

※令和3年度中に不妊治療を開始し、令和4年4月1日から令和5年3月31日までの間に1回の治療が終了された方については、経過措置として年度をまたぐ1回の治療についても助成を行います。

1回の治療につき15万円を限度に年3回まで

不妊治療にかかった自己負担額を助成します。

※食事代や文書料、差額ベッド代など治療に直接関係のない費用は助成対象外です。

（1）立山町不妊治療費助成金交付申請書兼請求書（様式第1号）(PDFファイル:142.2KB)（ダウンロードできます）

（2）立山町不妊治療費助成事業受診証明書（様式第2号）(PDFファイル:283.2KB)(ダウンロードできます)

…医療機関へ記載を依頼してください。院外処方分は薬局へ記載を依頼してください。 

（3）医療機関及び院外処方薬局の発行する領収書（レシートは不可。治療を受けた人の氏名が記載されているもの）

（4）本人の健康保険証

（5）通帳（口座が分かるもの）※助成を受けられる夫婦以外の通帳に振り込む場合は委任状が必要

（6）高額療養費や付加給付金がある場合は、その金額が確認できる書類の写し、限度額適応認定証等

（7）富山県特定不妊治療費助成金がある場合は、富山県特定不妊治療費助成事業受診証明書の写し又は富山県男性不妊治療費助成事業受診証明書の写し

（8）事実婚関係の場合は、事実婚関係に関する申立書（様式第3号）(PDFファイル:49.7KB)(ダウンロードできます)

※富山県特定不妊治療費助成金や高額療養費、付加給付金の支給を受ける方は、先に手続きを行ってください。

1.検査や治療が終了後、受診した医療機関に立山町不妊治療費助成事業受診証明書（様式第2号）(PDFファイル:283.2KB)の記入を依頼してください。

2.立山町不妊治療費助成金交付申請書兼請求書（様式第1号）(PDFファイル:142.2KB)を記入し、必要書類をそろえて立山町保健センターへ提出ください。

3.審査後、保健センターより交付決定（却下）通知書を送付します。

4.交付決定通知書が届いてから約1か月後に入金予定ですので、確認ください。

治療が終了した日の属する年度内、又は治療が終了した日から6か月以内
※検査や治療終了後は、必要書類が揃い次第、速やかに申請をお願いします。