高額療養費支給申請書
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担当課 |
住民課 医療保険係 |
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様式サイズ |
A4たて |
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書式ファイル |
交付申請書（R6.4月〜）(PDFファイル:152.7KB) |
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記載要領 |
申請書の記入は記入例及び記載要領等を参考にしてください。 |
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受付窓口 |
住民課 医療保険係窓口(庁舎1階） |
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受付時間 |
午前8時30分～午後5時15分（土曜日・日曜日、祝日及び年末年始は除く。） |
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必要なもの |
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支給対象 |
被保険者が同一月内に同一の医療機関で治療を受け、窓口で支払った保険対象負担金が、自己負担限度額を超える場合、差額を支給します。自己負担限度額については「高額な診療を受ける皆さまへ」のページをご参照ください。（クリックで該当ページにジャンプします。） |
更新日：2024年04月01日