重度心身障碍者等医療費助成申請書

住民課 医療保険係 電話：076-462-9956

A4たて

・助成申請書（65歳未満重度）(RTFファイル:125.2KB)

・助成申請書（65歳～69歳軽度、15歳～64歳軽度）(RTFファイル:133.8KB)

・助成申請書（65歳以上重・中度）(RTFファイル:100KB)

申請書の記入は記入例を参考にしてください。

1. 受給資格番号（受給資格者証に記載の番号）を記入します。
2. 申請者の住所・氏名を記入します。
3. 受給者の氏名・生年月日を記入します。
4. 加入保険を記入します。
5. 金融機関を記入します。

住民課 医療保険係窓口(庁舎1階）

午前8時30分～午後5時15分（土曜日・日曜日、祝日及び年末年始は除く。）
(注意)毎週月曜日は午後6時半まで窓口受付を延長しています。

1. 医療機関の領収書
    （レシートは不可。氏名、診療明細（保険点数等）の記載してあるもの）
2. 印鑑
3. 保険証
4. 振込先口座番号の分かるもの（通帳等のコピー）

【対象となる医療費】所得制限あり
医療機関で支払った医療費の内、保険適用の自己負担分です。
自由診療費、入院時の食事療養費、私費分（薬の容器代、診断書料、予防接種など）については助成の対象になりません。
また、高額療養費、家族療養費等が支給される場合についても、それらの分は助成の対象になりません。

65歳未満の
重度心身障害者

身体障害者手帳
1級・2級
精神手帳1級
療育手帳 A

現物給付
(病院での支払いなし）
但し県外等の診療は償還払
（病院窓口で立替払い後、町へ申請し還付を受けます）

医療費の自己負担分を助成（現物給付・償還払）

65歳から69歳の
軽度心身障害者

身体障害者手帳
4級の一部・5級・6級
療育手帳 B
ねたきり老人に認定された方（その他要件あり）

現物給付
(病院での支払いあり）
 但し県外等の診療は償還払
（病院窓口で立替払い後、町へ申請し還付を受けます）

医療費の自己負担分の一部を助成（現物給付・償還払）

65歳以上の
重・中度心身障害者

身体障害者手帳
1級・2級・3級・4級の一部
療育手帳A
精神手帳1級・2級
（65歳から74歳までの方は、任意で後期高齢者医療保険に加入することにより助成対象となります）

15歳から64歳の
軽度心身障害者

療育手帳 B

償還払
（病院窓口で立替払い後、町へ申請し還付を受けます）

医療費の自己負担分の一部を助成（償還払）※月額2千円まで